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定点医疗机构医保基金使用情况检查

1. 医保部门：是否存在违反诊疗规范、价格收费政策和医保支付范围等规定造成医疗保障基金损失的行为；是否存在未建立医保基金使用内部管理制度，配备医保专门机构或者人员；未按照规定保管资料、传送数据、报告信息、公开费用；未经同意提供医保基金支付范围以外医药服务；拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况等行为；是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的行为。

2. 卫生健康部门：医疗机构资质管理情况；卫生技术人员管理情况；药品和医疗器械管理情况；医疗技术管理情况；医疗文书管理情况。

3. 市场监管部门：检查是否存在下列行为：不执行政府定价、政府指导价的行为；不执行法定价格紧急措施、价格干预措施的行为；不正当价格违法行为；不按规定明码标价的行为等。

社会办定点医疗机构

一般检查事项

现场检查

抽查比例和抽查频次根据监管需要确定

区级医保部门。

配合部门：区级卫生健康、市场监管部门。

1.《中华人民共和国社会保险法》第七十九条

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条第二款

3.《山东省医疗保障基金监督管理办法》第二十五条

4.《医师法》第四条

5.《护士条例》第五条  

6.《医疗机构管理条例》第四十条

7.《价格法》第十二至十四条、第三十九条、第四十条、四十二条

8.《价格违法行为行政处罚规定》第四条至第十三条